狭心症・心筋梗塞

狭心症の症状

①動脈硬化による狭窄

動脈硬化とは、血管の壁にコレステロールなどが沈着し、壁が厚くなる現象です。血管の壁が厚くなることで、内腔が狭くなり、狭心症を引き起こします。動脈硬化は、以下の項目に当てはまると生じやすくなります。これらのリスクファクターを多く有する方は、動脈硬化による狭心症になる可能性も高いため、注意が必要です。

②動脈硬化の破綻に伴う血栓形成による狭窄

動脈硬化が起こると、血管の壁にプラーク（コレステロールのプール）ができます。このプラークの表面が破れてしまうと、その場所に血栓（血液の塊）が形成されます。血栓は瞬く間に大きくなるのが特徴です。この血栓により、冠動脈の内腔が急速に狭くなります。狭窄が急速に進むことを反映し、血栓形成による狭心症では症状の出現も急激です。

③冠攣縮による狭窄

冠攣縮とは、冠動脈が痙攣性に収縮する現象のことです。冠攣縮は飲酒、喫煙、ストレスによる自律神経の乱れ、過換気などにより生じます。特に、夜間や早朝の安静にしている時に起きやすいことが知られています。

①発症時期による分類：労作性狭心症と安静時狭心症

労作性狭心症は、労作時（運動している時）に胸の症状が出現する狭心症です。心臓は運動時に、より多くの酸素を必要とします。しかし、動脈硬化により冠動脈が狭窄していると十分な酸素が心臓に供給されません。その結果、心臓が酸欠状態となり、胸の痛みが出現します。逆に安静にすると、心臓の酸素の必要量が減るため、症状が軽快・消失します。
安静時狭心症は、安静にしている時に胸の症状が出現する狭心症です。安静時に症状が出現するのは、冠動脈が急激に狭窄し、心臓に十分な酸素が供給されないためです。そのため、冠攣縮または、動脈硬化の破綻による血栓形成が起きていることが疑われます。

②症状が安定しているかによる分類：安定狭心症と不安定狭心症

安定狭心症とは、症状の起きる状況、症状の強さ・持続時間に大きな変化がない狭心症です。
一方の不安定狭心症は、新たに発症したり、より軽い運動で症状が出現したり、症状の程度や持続時間が悪化したりする狭心症です。上記のようなことが概ね2か月以内に起きている場合を不安定狭心症と呼びます。このタイプの狭心症は、動脈硬化の破綻に伴う血栓形成により生じている可能性があります。そのため、急激に症状が出現・悪化しやすいことが特徴です。場合によっては、血栓が冠動脈の内腔を完全に閉塞させてしまい、心筋梗塞に至ることもあります。

①動脈硬化や血栓による冠動脈狭窄の検査と診断

動脈硬化や血栓による冠動脈狭窄は、冠動脈CTで発見可能です。冠動脈CTは、冠動脈の狭窄を99%の確率で検出できるとされています。この検査で狭窄が認められなければ、動脈硬化や血栓による狭窄は考えにくいと言えます（ただし、冠攣縮による狭窄を冠動脈CTで見つけることは困難です）。
もし冠動脈に狭窄があった場合、その狭窄により心臓が酸欠状態になっているのかを調べることもあります。検査時には、心臓の酸欠状態を再現しなければいけません。そのために運動や薬剤を使用し、心臓に負荷をかけた状態で検査を行います。具体的には、運動負荷心電図・負荷心筋血流シンチグラフィ・負荷心臓超音波検査などが負荷検査に該当します。
冠動脈をステントなどで広げる治療が検討される場合、バイパス手術が検討される場合は、冠動脈造影を含めた心臓カテーテル検査が必要です。

②冠攣縮による狭心症の検査と診断

冠攣縮性狭心症を疑うような症状があり、心電図やホルター心電図で特徴的な波形が検出された場合、冠攣縮性狭心症と診断されます。しかし症状が出ている時に、タイミング良く心電図が記録できるとは限りません。そのような場合、まずは硝酸薬を使用します。硝酸薬は、冠動脈の攣縮を強力に解除する薬です。この薬で効果があれば、以下の項目があるかを確認します。次の4項目のうち、いずれか1つでも該当すれば、冠攣縮性狭心症を疑います。

①労作性狭心症の治療

まずは薬物療法を開始します。冠動脈での血栓形成を予防するために抗血小板薬（血液をサラサラにする薬）を使用します。労作性狭心症の主な原因は動脈硬化です。動脈硬化の改善を目指し、スタチンと呼ばれる薬剤も用います。さらに心臓の酸素必要量が増えないようにする目的でβ遮断薬やカルシウム拮抗薬という薬剤も使用されます。冠動脈の狭窄部位を広げるための血管拡張薬も治療の選択肢です。発作時に備え、即効性のあるニトログリセリンの舌下錠やスプレーを常に携帯することも重要になります。

②不安定狭心症の治療

基本的には①の労作性狭心症の治療と同様です。ただし、心筋梗塞に至る可能性がある重症の狭心症ですので、原則、入院で治療します。また冠動脈の血流を改善させる治療を早期に行う必要があります。

③冠攣縮性狭心症の治療

冠攣縮（冠動脈の痙攣性収縮）を予防するために、血管を拡張させる薬剤を使用します。よく使われる薬剤は以下の通りです。

ST上昇型心筋梗塞と非ST上昇型心筋梗塞

ST部分が持続的に上昇している心筋梗塞を「ST上昇型心筋梗塞(STEMI)」と呼びます。ST部分が上昇していることは、「酸欠状態になっている心筋が多く、かつ発症早期である」ことを意味しています。つまり、すぐに血流を回復させると、大きな治療効果を見込める状態です。そのため、ST部分が上昇している心筋梗塞では、できる限り早期に血流を改善させるための治療（経皮的冠動脈インターベンション：PCI）が施行されます。
一方の非ST上昇型心筋梗塞の場合は、個々のケースによって、血流を回復される治療のタイミングが決定されます。

心筋梗塞でよく使用される薬剤

心筋梗塞の再発を予防するためには、日頃の生活習慣を見直すことも必要です。具体的には、禁煙や肥満の解消を目指します。さらに動脈硬化のリスクとなる病気（高血圧、糖尿病、脂質異常症）の管理も非常に重要です。他にも、感染症にかかりにくくするために、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種も推奨されます。
心筋梗塞は心臓の一部が壊死してしまう病気です。その結果、心臓のポンプ機能が低下し、心不全になりやすくなります。さらに不整脈のリスクも高まります。定期的に血液検査・レントゲン・心電図・心臓超音波検査・ホルター心電図検査などを施行し、すぐに異常に気付き、対応することが重要です。